Formulaire

Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun

Vérifié le 19 août 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11162*05

Public concerné: Assuré ayant utilisé un transport pour des soins ou examens médicaux ou pour rentrer chez lui après une hospitalisation
Coût: Service gratuit
Langue: Langue française
Autre numéro: S3140d

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Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

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Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Mutualité sociale agricole (MSA)

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Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)

Il faut fournir à votre caisse d’Assurance maladie :

Ce formulaire « Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun » complété
La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3)
Vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...)

Frais en taxi conventionné

Ce formulaire concerne le véhicule personnel et/ou le transport en commun. Pour les frais en taxi conventionné, adressez à l'Assurance maladie la prescription médicale et la facture.

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Remboursement des frais de transports par l'Assurance maladie

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).