Formulaire

Procuration sous signature privée valable 3 mois pour un seul paiement

Vérifié le 4 octobre 2018 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 11353*03

Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'occasion des soins dispensés.

Autre numéro: 40178 - DIP

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Source : Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS)

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Trouver un autre service sur l'Annuaire (nouvelle fenêtre)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).