Formulaire

Déclaration via un formulaire par le patient d'événements indésirables liés aux médicaments ou aux produits de santé

Vérifié le 1 avril 2021 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 15031*04

Permet de signaler tout effet secondaire que vous avez noté à la suite de la prise d'un médicament.

Source : Ministère chargé de la santé

Où s'adresser ?

Centre régional de pharmacovigilance

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).