Vérifié le 4 novembre 2026 – Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Cerfa n° 10128*04

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

• Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'Assurance maladie dont dépend l'assuré
• Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053*04.

Autre numéro

S3132c

Source : Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Informations issues de Service-Public.gouv.fr (nouvelle fenêtre) – Direction de l'information légale et administrative (DILA), réutilisées sous licence ouverte Etalab 2.0. Données mises à jour le 9 novembre 2026. Voir cette page sur le site national (nouvelle fenêtre).